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国医大师治疗痛风的思路，中医治疗痛风的思路和常用中药
痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉淀、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成，严重者可出现关节致残、肾功能不全。
痛风症状
1、早期痛风一般为痛风病的初发期，在这个时候主要表现为，发病的关节会轻微的红肿、胀痛、身体发热等不适。如果这个时候没有对痛风病进行一个有效的治疗，将会使痛风病情拖延的更加严重。
2、急性痛风病是发病早期最常见的症状，好发于下肢关节，以拇趾及第一跖趾关节为多见。初发时为单关节炎症，反复发作则受累关节增多。痛风的发作表明血尿酸浓度长时期过饱和而导致大量尿酸盐在组织中沉积。
3、痛风病患者通常会在后半夜呈现痛风的急性发病体现，其主要的体现体现为在患者的手指关节、脚趾关节、手臂以及踝关节处呈现剧烈的苦楚，还会伴有肿胀和发红的体现。如果运用显微镜进行调查，会在患者的患处内看到松针状尿酸盐的沉积。
4、患者仅有高尿酸血症而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床症状。成年男性发病率占5%～7%。患者不曾有过痛风关节炎发作，只是体检时，偶然发现血中尿酸值偏高。
张琪教授治疗经验
1 概括病机:湿热痰瘀,交阻为患
近代医家大多认为,本病相当于中医“痹证”范畴,导师考证,以朱丹溪所论之痛风较为确切。痛风之名始于朱丹溪,《格致余论》论述本病多因血热感寒、湿热浊血流注为病,所举三病案:“一老人,性急作劳,两腿痛甚;一妇,性急味厚,病痛风数月;一少年,患痢,服涩药效,致风。”性急则生热,味厚则多生痰湿,应该引起注意的是,所论述饮食厚味致病,与西医富含嘌呤、高蛋白食物引起痛风不谋而合,可见朱丹溪论述的即为现代痛风。导师认为,本病的起病在于食失慎,损伤脾胃,运化失司,湿邪停聚,郁久化热,或者素体火旺阴虚血热,化燥伤阴,导致湿内生,湿热阻滞日久,经脉气血长期不得通畅,久病入络,生瘀生痰,痰留关节,瘀阻经脉,更加了痹阻,使气血失荣,而见疼痛、麻木、肿胀,甚至关节变形,活动受限。其中湿热是起病的重要始动因素,湿热、痰浊、瘀血,三者之间往往形成恶性循环。从湿与热的结合方式来看,乃为湿中蕴热,如油入面,蒸酿为患,形成无形之热蒸动有形之湿的趋势,湿热胶着,黏滞难化,正如薛雪所谓“热得湿而愈炽,湿得热而愈横”,从而形成病情错综复杂的局面。同时,湿热阻滞日久,阻遏气机,妨碍血行,炼液为痰;血瘀痰浊阻滞日久,郁而化热,则湿热更盛。湿热、瘀血、痰浊三者交阻为患,彼此加重,互为因果,导致痛风反复发作,缠绵难愈。
2 专方专治,泻热化浊
经过大量临床实践,张琪提出以淡渗利湿、苦寒清热、活血通络三法组合成方,相互协同,切合病机。实践证明,效果理想。淡渗利湿之品首选土茯苓,认为其淡渗利湿解毒,为治疗湿痹要药,湿邪着于筋骨,则筋脉拘急不柔,疼痛拘挛不能舒展。本品淡渗利湿,《本草纲目》谓其“强筋骨,利关节,治拘挛骨痛。”张琪体会此药并非能够直接强筋骨,而是通过淡渗利湿,使湿邪除则筋骨不复拘挛而随之强健。但是本品的用量必须强调,一般用量为30g～ 50g,量
小则效果不明显。同时,张琪还善用萆,认为其除了分清化浊以外,还能除湿利关节治疗湿痹,《本草正义》谓其“能流通脉络而利筋骨”。张琪用以治疗痛风湿邪着于筋骨,四肢关节拘急,沉重疼痛,每获良效。另外,猪苓、泽泻均为利水渗湿有效药物,通过利水以促进尿酸排出。苦寒清热之药,取其寒以胜热,苦以燥湿,其中首选黄柏,“伤于湿者,下先受之”。湿热流注筋骨,则筋骨疼痛;着于下肢,则足膝肿痛;痛风之疾大多首发于双足,故用黄柏清下焦湿热,湿自脾来,苍术燥湿健脾,使湿邪去而不再生,张琪临床上一般以黄柏、苍术为药对,即取法二妙散之意,二者配伍,一温一寒,清流洁源,标本兼顾,使湿热得除,症状缓解。此外,他还善用苦参、防己,取法李东垣当归拈痛汤,其中苦参清热燥湿利尿,防己苦寒,《本草求真》谓其“泻三焦湿热以及风水要药”。张琪以为此药具有祛风、清热、利湿三重功效,为治疗痛风的良药。活血舒筋通络之品首选桃仁、红花、川芎等补而不滞之品,以活血行气。张琪用上中下通用方治疗痛风屡用屡验。上中下通用方为朱丹溪所创,由苍术、黄柏、桂枝、威灵仙、防己、天南星、桃仁、红花、龙胆草、羌活、川芎组成,具有清热化瘀、逐湿祛痰、活血通络的功效。其中苍术、黄柏清热燥湿、健脾,桂枝温通经脉;威灵仙、防己、羌活驱风除湿、止痛利关节;天南星燥湿化痰、祛风;桃仁、红花、川芎活血化瘀、行气止痛,其中龙胆草清热燥湿之力尤为突出,张琪用于治疗痛风收效满意。但是近年来有报道,其具有肝肾毒性,在临床上可以用夏枯草代替,诸药相伍,恰中病机,经过大量实践,效果理想。其辨证要点为关节肌肉疼痛缠绵不愈,关节变形,皮下结节红斑颜色紫暗,或肢体疼痛犹如锥刺,或伴有发热夜间加重,口干不欲饮,尿色黄赤,舌体胖大边缘有齿痕或舌质紫暗,舌苔白腻,脉弦数。
3 顽痹方略,搜邪通络
随着西医的广泛普及,临床求治于中医的痛风病人,多为西医常规治疗无效的中晚期顽固病人,主要表现为关节麻木僵硬,疼痛难忍,且伴有不同程度的肝肾损害。此时,中医常规祛风湿治疗也难以起效。张琪认为,此时属于中医“顽痹”范畴,中医辨证为病久入络、痰瘀交结、深入骨骱,病情虚实寒热错综复杂,虚则属于肝肾亏虚,气血不足,肝主筋,肾主骨,气血虚弱,免疫功能低下;实则风寒湿热痰瘀,交互为患。湿热痰瘀交阻,营卫气血受阻不通,故疼痛难忍,一般草木驱风除湿之品,均难奏效,必须用虫类药透骨搜风,方有效验,其功专而力捷,远非一般草木之品可比。实践证明,虫类药性偏辛咸,辛能通络、咸能软坚,因而具有攻坚破积、活血化瘀、熄风定痉、通阳散结等功效,擅长搜剔络中风寒湿邪,驱寒蠲痹,对于痰瘀痹阻、凝滞不除、迁延日久、深入骨骱的重症痛风,坚持治疗,每获良效。其中全虫走窜之力迅速,搜风开瘀通络,为治疗顽痹要药;地龙性味偏寒,有通经活络、清热利水之功,对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜;甲珠,善于走窜,专能行散,通经络而达病所,善治痹证强直疼痛;乌梢蛇善行而驱风,为治疗诸风顽痹要药;蜈蚣用于风湿痹痛有良好的止痛效果;土虫破血逐瘀、接骨续筋、疗伤止痛,用于治疗痛风之痹痛屡获良效。
4 衷中参西,病证相合
张琪虽为全国名老中医,但并不局限于传统的理法方药,对于现代医学的病理、药理主张衷中参西。对于中药的应用,一再反复强调,应用中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导,现代药理研究作参考,坚决不能用西医理论指导用中药。就以痛风来说,药理证明麻黄、桂枝对异常升高的体温具有明显的解热降温作用,同时还具有镇痛的功效,又能抑制炎症早期之毛细血管通透性亢进;栀子、黄柏亦能有效抑制炎症早期之毛细血管通透性亢进与渗出、水肿,亦具有明显的解热作用;红花、桃仁与当归配伍能够修复组织损伤;白芥子能散结消肿;而且以上药物还具有调节免疫、改善微循环的作用。对于以上药物的使用,张琪认为应该注意辨证与辨病相结合,湿热阻滞是痛风发病的重要始动因素,湿热合邪所引起的热蒸具有双重致病特点。从热来说,热为火之渐,火热为患,多表现为一派炽热、烦躁证候;就湿而言,湿性潮湿、黏滞、重浊、固着,临床以黏腻浊滞为特征,湿热证的治疗其基本原则是清利湿热。但在实际应用过程中则往往不以见效,其原因在于,湿热合邪为患,治湿有碍于清热,治热有碍化湿。盖清热药多苦寒,不利于湿邪之温化;而化湿药又多温燥,不利于热之清除。因此,临床治疗湿热往往温清两难,互相掣肘。因此在临床处方时,一定要认真分析病情,湿与热二者之间孰轻孰重,湿重于热,热重于湿,或湿热并重;在加之痰浊瘀血,己者之间,互为因果,相互加重,形成恶性循环。比如对于麻黄、桂枝的使用,二者均能疏通经脉,促进气血运行,但是两药均为辛温燥热之品,对于痛风内热不明显,舌质淡或紫,舌苔白厚而滑润,用桂枝、麻黄当然可以大量应用。但是对于内热明显,舌质红,舌苔黄厚而干或黄厚腻,则显然不宜。另外,痛风所引起的肾脏损伤主要以肾间质损伤为主,防止肾间质纤维化的药物,有利于尿酸的排出,活血化瘀药物可以有效缓解肾间质纤维化。张教授临床喜用桃仁、当归、红花、鸡血藤、莪术、水蛭、全虫、土虫等,但在处方时时刻注意辨证与辨病相结合。西医认为本病发病原因有三,一为嘌呤代谢紊乱所引起的尿酸沉积;其次是由于肾脏排泄尿酸减少而引起高尿酸血症;三为进食过量的富含嘌呤食物,如动物内脏、海鲜等。张琪在治疗的同时,也要求病人科学进食,同时避免抑制尿酸排泄的药物。比如速尿和噻嗪类,对于肿瘤化疗或放疗所引起的急性尿酸性肾病,中医辨证则大多为湿毒血瘀,临证时重用白花蛇舌草、蒲公英等清热解毒之品。
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